Saisine du Défenseur des Droits sur la coopération low cost en cancérologie

Par cour­rier du 20 mars 2013, le SNPI a dénoncé auprès du Défenseur des droits, M. Dominique Baudis, les déri­ves dan­ge­reu­ses du pro­to­cole de coo­pé­ra­tion en can­cé­ro­lo­gie de l’ARS Ile de France, validé dans le cadre de l’arti­cle 51 de la loi Bachelot HPST du 21 juillet 2009, qui auto­rise les « coo­pé­ra­tions entre pro­fes­sion­nels de santé », pour effec­tuer la mise en place, à titre déro­ga­toire, de trans­ferts d’actes ou d’acti­vi­tés de soins qui ne figu­rent pas dans notre décret d’actes.

Le 28 décem­bre 2012, l’Agence Régionale de Santé ARS de l’Ile de France a publié un arrêté vali­dant un pro­to­cole de « Consultation infir­mière de suivi des patients trai­tés par anti­can­cé­reux oraux à domi­cile, délé­ga­tion médi­cale d’acti­vité de pres­crip­tion » qui auto­rise en par­ti­cu­lier la « Prescription de cer­tains médi­ca­ments à but symp­to­ma­ti­que pour trai­ter les effets indé­si­ra­bles des trai­te­ments anti­can­cé­reux : antié­mé­ti­ques ; anxio­ly­ti­ques ; anti­bio­ti­ques de la classe des cycli­nes, anti-diar­rhéi­ques, topi­ques cuta­nés » ainsi que la « Décision de renou­vel­le­ment de la chi­mio­thé­ra­pie orale », par une infir­mière, moyen­nant une « for­ma­tion théo­ri­que de 45 heures », vali­dée par une simple « attes­ta­tion de suivi de la for­ma­tion » !

Le 4 mars 2013, le Syndicat National des Professionnels Infirmiers SNPI CFE-CGC a déposé un recours gra­cieux auprès du Directeur Général de l’ARS IDF, Claude Evin, auprès de la Ministre de la Santé Marisol Touraine, et auprès du Président de la Haute Autorité de Santé Jean-Luc Harousseau. Sans réponse à ce jour.

Nous sou­hai­tons vous saisir du fait des consé­quen­ces sani­tai­res et juri­di­ques de ce pro­to­cole qui entraine une mise en danger déli­bé­rée de la vie d’autrui, car il y a là :
– une vio­la­tion mani­fes­te­ment déli­bé­rée de cette obli­ga­tion par­ti­cu­lière de sécu­rité ou de pru­dence impo­sée par la règle­men­ta­tion défi­nis­sant les com­pé­ten­ces pro­pres des dif­fé­rents pro­fes­sion­nels de santé,
– une expo­si­tion directe d’autrui, avec une « perte de chan­ces » pour un patient traité non par un méde­cin onco­lo­gue formé en une dizaine d’années, mais par une infir­mière formée en trois ans ayant assisté à une for­ma­tion de 45 heures.

A titre d’exem­ples, la Cour de cas­sa­tion a consi­déré que les obli­ga­tions par­ti­cu­liè­res de pru­dence ou de sécu­rité peu­vent aussi bien être des recom­man­da­tions de bonnes pra­ti­ques édictées par arrêté en matière de sti­mu­la­tion ova­rienne (Crim., 29 juin 2010, pour­voi n° 09-81.661, Bull. crim. 2010, n° 120), que les règles pré­vues par l’arti­cle 12 du décret n° 2002-194 du 11 février 2002, qui impose au chi­rur­gien l’assis­tance d’infir­miers titu­lai­res d’un diplôme d’État ou en cours de for­ma­tion (Crim., 18 mai 2010, pour­voi n° 09-83.032).

Ce pro­to­cole de can­cé­ro­lo­gie s’adresse par défi­ni­tion à des per­son­nes dont le pro­nos­tic vital est engagé. Avec un tel pro­to­cole déro­ga­toire, qui sera res­pon­sa­ble en cas d’erreur dom­ma­gea­ble pour le patient, voire de faute :
– L’ARS qui habi­lite ces pro­fes­sion­nels pour un pro­to­cole de coo­pé­ra­tion ?
– La HAS qui aura validé le pro­to­cole ?
– L’établissement de santé qui en sera le béné­fi­ciaire ?
– Le méde­cin qui aura délé­gué sa tâche ?
– L’infir­mière qui pra­ti­quera un exer­cice sous cou­vert d’une "coo­pé­ra­tion" déro­ga­toire aux actes auto­ri­sés ?

Dans de nom­breux pays euro­péens, des infir­miè­res pra­ti­cien­nes peu­vent dis­po­ser de telles com­pé­ten­ces après deux années d’études sup­plé­men­tai­res vali­dées par un Master. Toutes les études scien­ti­fi­ques ont prou­vées l’inté­rêt de ce métier inter­mé­diaire entre l’infir­mière à Bac +3 et le méde­cin à bac +9 ou +12. L’exem­ple a été donné par les USA dans les années 1960, et il y a aujourd’hui 158.348 « infir­miè­res pra­ti­cien­nes » et 59.242 « infir­miè­res cli­ni­cien­nes spé­cia­li­sées », toutes titu­lai­res d’un Master. En Europe, de l’Irlande à la Finlande, ces infir­miè­res diplô­mées d’un Master peu­vent pres­crire des médi­ca­ments et assu­rer le suivi des patients chro­ni­ques.

Mais dans ce pro­to­cole de l’ARS île de France, la seule ambi­tion est de gagner du temps médi­cal, avec une for­ma­tion plus que sym­bo­li­que (pages 9 et 10) :
– une « for­ma­tion théo­ri­que de 45 heures », vali­dée par une simple « attes­ta­tion de suivi de la for­ma­tion » !
– une for­ma­tion pra­ti­que de 20 heures, consis­tant à « avoir par­ti­cipé à des consul­ta­tions médi­ca­les avec deux à trois onco­lo­gues médi­caux (soit entre 20-25 mala­des vus) », avant de réa­li­ser « 10 consul­ta­tions super­vi­sées par un méde­cin avec pres­crip­tions de trai­te­ments des effets indé­si­ra­bles des anti­can­cé­reux et d’exa­mens (bio­lo­gi­ques, radio­lo­gi­ques). »

Véritable mani­pu­la­tion des textes offi­ciels sur les actes et com­pé­ten­ces des infir­miè­res, ce "pro­to­cole de coo­pé­ra­tion" entre indi­vi­dus, est une brèche grande ouverte dans un dis­po­si­tif jusque là des­tiné à garan­tir la sécu­rité des patients : for­ma­tion ini­tiale basée sur un pro­gramme offi­ciel fixé par arrêté, évaluation des com­pé­ten­ces acqui­ses par le moyen d’un examen, et attri­bu­tion d’un diplôme d’Etat habi­li­tant à un exer­cice règle­menté et pro­tégé, au nom de la santé publi­que et de la sécu­rité des patients.

Avec 50 ans de recul, les pays anglo-saxons esti­ment néces­sai­res deux années uni­ver­si­tai­res sup­plé­men­tai­res pour vali­der ces com­pé­ten­ces, mais pour l’ARS d’ile de France, avec 45 heures de pré­sence, une infir­miè­res est jugée léga­le­ment apte à pres­crire cinq types de médi­ca­ments ! Si l’on reste dans cette logi­que, alors cela revient à esti­mer qu’en une année une infir­mière serait apte pres­crire tous les médi­ca­ments, ou même à rem­pla­cer un méde­cin ? Si 45 heures de pré­sence pour pres­crire ces médi­ca­ments, ce n’est pas dan­ge­reux pour les patients, com­ment jus­ti­fier qu’il faille encore neuf années labo­rieu­ses pour former un méde­cin ? Pour faire face à la démo­gra­phie médi­cale, les auto­ri­tés pré­pa­rent elles des soins low-cost dans le cadre d’un sys­tème de santé à deux vites­ses ?

Avec ce pro­to­cole, ce sont des com­pé­ten­ces per­son­nel­les qui seront attri­buées à des infir­miè­res par­ti­cu­liè­res pour faire des actes à la place des méde­cins. Il y aura des infir­miè­res auto­ri­sées à faire... et des infir­miè­res non auto­ri­sées dans la même unité d’hos­pi­ta­li­sa­tion ! Qui s’y retrou­vera ? Le patient sera informé du pro­to­cole, mais ensuite le patient ne saura plus qui peut faire quoi dans une même unité de soins.

Pire, ce pro­to­cole est pro­posé par un établissement de l’AP-HP, mais l’ARS d’ile de France l’a validé pour tout « lieu d’exer­cice de l’onco­lo­gue : établissement de santé, cabi­nets médi­caux,…. » ! On ne peut accep­ter de vali­der des acquis par une for­ma­tion locale au rabais, un examen entre soi, ou une attes­ta­tion de pré­sence sur une chaise.

S’il faut élargir les com­pé­ten­ces infir­miè­res :
– soit c’est juste rajou­ter un acte tech­ni­que, et il faut alors le rajou­ter au décret d’acte, intro­duire ce nouvel appren­tis­sage offi­ciel­le­ment dans la for­ma­tion ini­tiale et le vali­der par le diplôme d’État
– soit c’est une nou­velle com­pé­tence, avec une pres­crip­tion médi­cale limi­tée, sur le modèle de la sage-femme, et il faut deux années uni­ver­si­tai­res sup­plé­men­tai­res pour vali­der ces com­pé­ten­ces, dans le cadre d’un métier inter­mé­diaire validé par un Master, dans un cadre sta­tu­taire clair, sur le modèle de l’IADE.

Dans l’attente de votre réponse, veuillez agréer, Monsieur, l’expres­sion de notre res­pec­tueuse consi­dé­ra­tion.

Thierry AMOUROUX, Secrétaire Général du SNPI CFE-CGC

– L’arrêté et le pro­to­cole de coo­pé­ra­tion auto­risé par l’ARS d’ile de France sont en ligne sur leur site
http://www.ile­de­france.paps.sante.fr/Les-pro­to­co­les-auto­ri­ses-en-Il.142052.0.html
– Cancérologie low-cost : 45h de for­ma­tion pour pres­crire 5 types de médi­ca­ments : http://www.syn­di­cat-infir­mier.com/Cancerologie-low-cost-45h-de.html
– Le pro­to­cole dénoncé lors du HCPP Haut Conseil des Professions Paramédicales : http://www.syn­di­cat-infir­mier.com/HCPP-Haut-Conseil-des-Professions.html

Ce pro­to­cole contesté fait déjà l’objet :
– de recours gra­cieux du Syndicat National des Professionnels Infirmiers SNPI CFE-CGC devant l’ ARS, le minis­tère et la Haute Autorité de Santé HAS (4 mars 2013) http://www.syn­di­cat-infir­mier.com/Cancerologie-low-cost-45h-de.html
– d’une mis­sion par­le­men­taire de la Commission des Affaires Sociales du Sénat, sous la copré­si­dence de Catherine GENISSON et Alain MILON (26 mars 2013) http://www.syn­di­cat-infir­mier.com/Cancerologie-low-cost-le.html
– d’une sai­sine du Haut Conseil de la Santé Publique par le Conseil de l’Ordre des Infirmiers d’île de France, car contraire aux règles de bonnes pra­ti­ques (22 avril 2013) http://www.syn­di­cat-infir­mier.com/L-ordre-condamne-la-can­ce­ro­lo­gie.html
– d’une inter­syn­di­cale, qui doit être reçue par le Cabinet de la Ministre mi juin (24 avril 2013) http://www.syn­di­cat-infir­mier.com/Intersyndicale-CFE-CGC-FO-SNICS.html
– d’une condam­na­tion du Haut Conseil des Professions Paramédicales qui demande son retrait http://www.syn­di­cat-infir­mier.com/Le-HCPP-condamne-a-son-tour-la.html

Dans le domaine de la santé, le Défenseur des droits est chargé de défen­dre les droits et les liber­tés des par­ti­cu­liers ou pro­fes­sion­nels de santé dans le cadre de leurs rela­tions avec les ser­vi­ces publics. Les liti­ges peu­vent concer­ner :
– les droits de patients : l’infor­ma­tion, l’accès aux soins ou au dos­sier médi­cal, les voies de recours… ;
– la sécu­rité des soins : les acci­dents médi­caux, les infec­tions liées aux soins ;
– la sécu­rité des per­son­nes : la mal­trai­tance, la vio­lence, l’emprise men­tale, la méde­cine alter­na­tive… ;
– la pro­tec­tion des per­son­nes vul­né­ra­bles : les enfants, les per­son­nes âgées, les per­son­nes attein­tes de trou­bles men­taux, les per­son­nes han­di­ca­pées, les déte­nus… ;
– la déon­to­lo­gie des pro­fes­sion­nels de santé : le secret médi­cal, la conti­nuité des soins… ;
– la bioé­thi­que : la fin de vie, les dons d’orga­nes, la recher­che bio­mé­di­cale…

Le SNPI CFE-CGC repré­sente les infir­miè­res sala­riées (cli­ni­ques, sec­teur privé non lucra­tif, sec­teur public, santé au tra­vail, etc.). Son Secrétaire Général siège au :
– HCPP Haut Conseil des Professions Paramédicales,
– CSFPH Conseil Supérieur de la Fonction Publique Hospitalière,
– ONEM Observatoire National des Emplois et Métiers de la FPH